판례로 알아보는 실손보험 유의사항 (금융감독원 2025.3.11)

실손보험은 어떤 보험보다도 많은 것들을 보장해주는 가장 범위가 넒은 개인보험입니다.

그러나 모든 경우를 보상해주지는 않으며, 보상이 안되는 것을 면책이라고 합니다.

면책은 크게 2가지 방향으로 볼 수 있겠습니다.

1. 보상내용 약관을 봤을 때, 가입자의 생각과 보험사의 생각이 달라서 소송과 법원의 결과로 따지는 방법

2. 보상이 안되는 내용이 약관에 있기는 하지만 보는 이에 따라서 해석이 달라질 수 있는 경우

분쟁이 생기면 대부분 금융감독원에 민원을 제기하는데요, 조정이 안되면 소송으로 접어들기도 합니다.

그 동안 수많은 분쟁들을 모아서 금융감독원에서 보도자료를 발표하였습니다.

'최근 판례로 알아보는 실손보험 등 관련 소비자 유의사항' 입니다.

금융감독원이 자료까지 내놓았으니 앞으로는 이와 같은 경우로 민원을 제기해도 소용없다는 말과도 같겠습니다..

지방법원을 거쳐 대법원 결과까지 받은 것들이니까요. 대법원 판결을 어느 소송이 또 뒤엎을 수 있겠습니까..

요약하면 이렇습니다.

• 일반적인 백내장 수술은 입원아니고 통원치료입니다.

• 국가에서 또는 제약회사 또는 병원에서 환급받게 되는 치료비용들은 실제 지출이 아니기에 보상이 안됩니다.

• 티눈절제술은 질병수술로 보지 않는 회사가 대부분이니 앞으로도 보상이 어렵습니다.

한장씩 천천히 짚어볼게요!

백내장 수술 시 시력교정을 위한 렌즈를 삽입하는데요, 건강보험 공단이 전 국민에게 지원하는 기본적인 백내장 렌즈는 단초점렌즈입니다. 단초점렌즈 삽입으로 백내장 수술을 하면 30만원 내외의 비용만 발생됩니다.

그러나 다양한 교정을 위한 렌즈를 사용하면 다초점렌즈라고 하여 비용지원이 전혀 안됩니다. 이걸 비급여렌즈라고 합니다. 비급여는 병원에서 가격을 자체적으로 책정하기 때문에 어떤 곳은 150만원 또 어떤 곳은 1천만원이 되기도 합니다.

천만원 수술이라도 실손보험의 입원의료비로 보상받는다면 80% 에서 100% 정도까지도 보장이 가능했습니다. 가입시기에 따라 보장해주는 퍼센트가 달라집니다.

천만원 수술이라도 실손의 통원의료비로 보상받는다면 하루 한도인 10만원에서 최대 30만원을 넘지 못합니다.

당연히 입원의료비로 보상받는 게 유리하겠죠?

실손보험있는 어르신들을 단체로 모시고 와서 특정 병원에서 검사도 미흡하게 한 후 천만원에 이르는 비급여렌즈 삽입 백내장수술을 한 것처럼 서류를 만들고, 부당한 이득을 취한 케이스들이 발각되어 소송과 처벌이 있었습니다.

과도하고 부당한 청구들로 모든 실손보험 가입자들의 갱신보험료를 상승하게 만들기 때문에, 엄단할 필요가 생기게 된 것이에요.

대법원은 이제 백내장수술을 입원치료라고 보지 않는다에 표를 주었습니다.

백내장 수술은 30분에서 1시간 정도가 소요됩니다. 병원에서 입원 후 간호기록지와 의사소견서를 제출해도 이제는 그 어떤 회사도 입원이 아닌 통원치료로만 보상해주고 있습니다.

다만, 당뇨합병증이나 다른 중대질환이 있어서 합병증과 후유증이 다른 사람들보다 더 심할 수 있는 환자들은 입원이 필수적으로 필요할 수 있습니다. 이런 기저질환이 있어서 특별히 입원하여 백내장수술을 한 분들은 입원의료비 실손보험으로 검토한다는 일부 열린 문이 있기는 합니다. (특정 회사 보상담당자님께 들었습니다)

다음은 국가 제도와 맞물려 보상이 안되는 부분들입니다.

본인부담상한제, 위험분담제는 모두 같은 특징이 있습니다. 환자의 치료비용 중 일부를 다시 돌려받는 제도입니다.

본인부담상한제는 환자의 연소득에 따라서 기준을 정해놓고, 급여치료비 지출한 것이 그 기준을 넘으면 국가에서 초과분을 돌려드리겠노라 하는 제도입니다. 우리나라 좋죠?^^

그런데 올해 낸 치료비용에 대한 본인부담상한제 환급은 내년 가을 쯤 되거든요. 한 해를 넘게 기다리는 중 실손보험 청구를 하면 보험사가 "본인부담상한제로 환급받는 건 보상안됩니다. 그거 빼고 드릴게요" 라고 하는 겁니다.

왜 미리 빼았느냐, 국가환급 안되면 어쩔거냐, 먼저 실비보상 주고 나중에 국가 환급받으면 돌려줄게 등등 다툼이 계속됩니다. 그런데 보험사도 요지부동이고 금감원이 이렇게 보도자료를 내놓으니 이제는 또 일단락된 것 같습니다.

위험분담제는 매우 비싼 약의 치료비용이 많은 분들에게 해당 제약회사가 일부 환급을 해주는 제도입니다. 본인부담상한제처럼 국가가 정해놓은 룰이 있어요. 나중에 환급받을 금액을 실손보험이 보상해주지는 못한다가 골자입니다.

다음은 지인찬스를 보험사가 모른척하지 않는다는 내용입니다.

병원가족 할인, 지인할인 등등 제가 모르는 할인의 세계가 있나봅니다. 이런 할인도 실제 환자가 지출한 금액이 아니니 당연히 실손보험도 보상대상이 아니에요.

할인도 받고, 보험보상도 받으면 수입이 생기는 것 아닙니까..? ㅎㅎ 보험사가 그냥 두고 볼 리가 만무합니다. 결국 대법원판례까지 나왔습니다.

마지막은 말 많고 탈 많던 질병수술비입니다.

티눈으로 264번 제거술을 받는 게 가능한지 의아하지만, 티눈이라는 질병으로 절제하는 시술을 받았다면 질병수술비 특약이 보상되는 것은 맞았습니다. (과거형)

그러나 평균에서 벗어난 과도한 청구가 문제였던지 소송으로 번졌고 대법원은 보험사의 손을 들어주었습니다.

대부분의 평균적인 질병수술비 약관에는 면책사항(보장안되는 것들)에 사마귀나 여드름 등의 피부질환은 보상하지 않는다는 문구가 있습니다.

티눈은 사마귀와 다른 질병이지만, 누가봐도 평범치 않은 엄청난 청구는 대법원 판사님으로 하여금 티눈은 사마귀와 같은 맥락으로 해석하고 보상안된다는 결과를 주게 된 것이죠.

티눈으로 1년 365일 중 264일을 병원에 가서 제거술을 받는 것이 쉽게 이해되는 것은 아니니까요.

손해사정사님의 말을 빌리자면

"적당히 했었어야 해요"

정말 그렇다 생각합니다..^^

정당한 치료와 보상으로 이런 분쟁은 사라지기를 바랍니다. 뭐든 상식적인 선을 벗어나면 안되는 것 같아요..^^